2008年國(guó)家兒童健康與人類(lèi)發(fā)展研究所胎兒電子監(jiān)護(hù)專(zhuān)題討論報(bào)告：胎兒電子監(jiān)護(hù)術(shù)語(yǔ)的更新、解釋及研究指南
研討會(huì)由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、尤尼斯肯尼迪施萊佛國(guó)立兒童健康與人類(lèi)發(fā)展研究所、母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等參加。
尤尼斯肯尼迪施萊佛國(guó)立兒童健康與人類(lèi)發(fā)展研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)在20世紀(jì)90年代中期召開(kāi)一系列的研討會(huì)制定胎兒心率的描記標(biāo)準(zhǔn)及清晰的監(jiān)測(cè)術(shù)語(yǔ)，并最終出版了一份關(guān)于胎心率特征的建議(NICHD，1997)。這些術(shù)語(yǔ)的目的是使評(píng)估胎心率監(jiān)測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更為有意義，并允許以證據(jù)為基礎(chǔ)的產(chǎn)時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床管理。
在專(zhuān)題研討會(huì)上達(dá)成一致的胎心率監(jiān)測(cè)的術(shù)語(yǔ)在2005年的美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）實(shí)踐公告上被推薦進(jìn)行臨床應(yīng)用，這些術(shù)語(yǔ)同樣被女性健康、產(chǎn)科及新生兒護(hù)理協(xié)會(huì)（2005年，ACOG）支持。隨后，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG，2001年）及加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC，2007年）召開(kāi)專(zhuān)家小組評(píng)估使用胎兒電子監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring，EFM）的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這些學(xué)會(huì)為胎心模式分類(lèi)和分娩期的管理行為達(dá)成共識(shí)，并提出更具體的建議(Liston, Sawchuck, & Young,2007; RCOG, 2001)。另外，提出了新的術(shù)語(yǔ)及解釋?zhuān)ㄐg(shù)語(yǔ)例如“宮縮過(guò)頻”、“過(guò)度刺激”等及使用新的三至五級(jí)的解釋系統(tǒng)(Liston et al., 2007; Parer & Ikeda,2007; RCOG, 2001)。SOGC、RCOG的指南共識(shí)為胎兒健康監(jiān)護(hù)提供了一個(gè)三級(jí)系統(tǒng)（正常、不典型、異常）（Liston et al., 2007; RCOG, 2001）。Parer and Ikeda (2007)等最近提出了一個(gè)五級(jí)的解釋系統(tǒng)。最近，NICHD、ACOG及母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同召開(kāi)了一個(gè)關(guān)于胎兒電子監(jiān)護(hù)的研討會(huì)。這個(gè)研討會(huì)的目的是1）回顧及更新既往研討會(huì)提出的胎心率模式分類(lèi)的術(shù)語(yǔ)；2）評(píng)估現(xiàn)有的解釋特定胎心率的模式分類(lèi)系統(tǒng)和提出關(guān)于在美國(guó)使用的胎心率模式分類(lèi)系統(tǒng)的建議；3）為研究胎心率重點(diǎn)提出建議。因此，目標(biāo)1及3與既往研討會(huì)的目標(biāo)相似，一個(gè)新的強(qiáng)調(diào)的解釋系統(tǒng)（目標(biāo)2）是最近研討會(huì)的一部分內(nèi)容。
在美國(guó)，在之前的正式出版刊物(NICHD, 1997)，在表達(dá)實(shí)際術(shù)語(yǔ)及解釋之前，需要陳述大量的假設(shè)及因素共同解釋胎心率。這些假設(shè)及因素在最初出版刊物里已經(jīng)定義，并由專(zhuān)家組確認(rèn)或更新：
A.這些術(shù)語(yǔ)主要是制定判讀的胎心率模式。然而，目前正在開(kāi)發(fā)已經(jīng)公認(rèn)的計(jì)算機(jī)化解釋模式，因此這些術(shù)語(yǔ)也必需適用于這些應(yīng)用程序。
B.這些術(shù)語(yǔ)適用于可直接由胎兒電極檢測(cè)的胎兒心電圖或使用自動(dòng)校正的外部多普勒設(shè)備檢測(cè)的胎心率解釋模式。
C.同時(shí)記錄胎兒心率和子宮活動(dòng)的記錄應(yīng)有合適的質(zhì)量以供目視判讀。
D.這篇報(bào)告的主要重點(diǎn)是胎心率在分娩期的模式。這些術(shù)語(yǔ)也可能適用于分娩前胎心率的監(jiān)測(cè)。
E.那些在臨床實(shí)踐及研究溝通中常用的胎心率特點(diǎn)的術(shù)語(yǔ)被定義。
F.按胎心率的模式特點(diǎn)分為基線、周期性的、偶發(fā)性的。周期性模式是與子宮收縮相關(guān)的胎心率。偶發(fā)性模式是與子宮收縮無(wú)關(guān)的胎心率。
G.周期性的模式是在可辨別的波形的基礎(chǔ)上，目前定義為“突然”或“漸進(jìn)”開(kāi)始。
H.通常參考相鄰胎心率基線以確定加速和減速。
I.長(zhǎng)變異與短變異無(wú)明顯差異（在胎監(jiān)圖上見(jiàn)到的跳到跳變異或R-R波周期間的差異) ，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中它們作為一個(gè)單元判讀。因此，變異的定義是基于基線下振幅的復(fù)合，并排除正弦模式。
J.有充分的證據(jù)表明胎心率的模式依賴(lài)孕周、胎兒生理狀況及孕婦生理狀況。因此，胎監(jiān)的判讀應(yīng)綜合評(píng)估很多臨床狀況包括孕周、之前胎兒評(píng)估結(jié)果、藥物、孕婦醫(yī)療狀況及胎兒狀況（例如胎兒生長(zhǎng)受限、已知的先天畸形、胎兒貧血、心律失常等）。
K.單獨(dú)的胎心率模式通常不是獨(dú)立發(fā)生的，并隨時(shí)間變化。
L.一個(gè)完整的胎監(jiān)描述需要包括定性和定量的描述：
1.宮縮
2.胎心率的基線
3.胎心率的基線變異
4.加速
5.周期性或偶發(fā)的減速
6.胎心率模式隨時(shí)間改變。
宮縮 子宮收縮頻率指超過(guò)30分鐘的監(jiān)護(hù)過(guò)程中平均每10分鐘內(nèi)的子宮收縮次數(shù)。子宮收縮頻率本身是評(píng)估子宮收縮的一部分。其他因素包括宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、宮縮間隔等在臨床實(shí)踐中也同樣重要。
下面是描述子宮收縮的術(shù)語(yǔ)。
A.正常：在超過(guò)30分鐘的胎監(jiān)中宮縮≤5次/10分鐘。
B.宮縮過(guò)頻：在超過(guò)30分鐘的胎監(jiān)中宮縮>5次/10分鐘。
C.子宮收縮的特征：
l 宮縮過(guò)頻應(yīng)確定有或無(wú)胎心減速。
l 宮縮過(guò)頻可自發(fā)臨產(chǎn)產(chǎn)生或由藥物誘發(fā)產(chǎn)生。對(duì)宮縮過(guò)頻的臨床處理根據(jù)宮縮過(guò)頻的不同原因而相應(yīng)處理。
l 宮縮過(guò)度刺激與過(guò)強(qiáng)收縮未給出定義，這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)廢棄。
胎心圖形 應(yīng)從胎心基線、變異、胎心加速、減速的特點(diǎn)進(jìn)行描述。
胎心基線取決于胎心在10分鐘監(jiān)護(hù)內(nèi)平均每分鐘心跳次數(shù)的近似平均值，四舍五入增加至5，除外加速、減速期以及胎心率變異＞25次/分；在任何一個(gè)10分鐘監(jiān)護(hù)內(nèi)，必須有至少2分鐘的可辨認(rèn)基線段（不一定是連續(xù)的），否則，對(duì)該段的胎心率基線不確定。在這種情況下，需要參考先前10分鐘監(jiān)護(hù)的結(jié)果來(lái)決定其胎心率的基線。胎心基線＜110次/分定義為心動(dòng)過(guò)緩，胎心基線＞160次/分定義為心動(dòng)過(guò)速。
胎心基線變異是由10分鐘的監(jiān)護(hù)窗口期決定，不包括加速與減速期。胎心基線變異的定義為胎心基線在振幅和頻率上的不規(guī)則波動(dòng)，這種波動(dòng)由目視下胎心基線的振幅數(shù)量來(lái)決定。
胎心基線變異分型如下：無(wú)變異：無(wú)法覺(jué)察振幅范圍；小變異：振幅0～5次/分；中等變異：振幅6～25次/分；顯著變異：振幅＞25次/分。
胎心加速表現(xiàn)為胎心率突然上升。 這種突然上升定義為從起始到波峰的加速時(shí)間＜30秒。胎心加速是指波峰必須≥15次/分，而且加速?gòu)钠鹗嫉交謴?fù)的持續(xù)時(shí)間必須≥15秒。延長(zhǎng)加速是指加速持續(xù)時(shí)間在2～10分鐘之間。最后，加速持續(xù)時(shí)間≥10分鐘被認(rèn)為胎心基線的改變。妊娠32 周前，胎心加速的定義為波峰≥10次/分并且持續(xù)時(shí)間≥10秒。
F胎心減速根據(jù)其特性可分為晚期減速、早期減速和變異減速（見(jiàn)表 減速的特點(diǎn)）。變異減速可伴隨其他特征，其臨床意義需進(jìn)一步調(diào)查研究。一些例子包括宮縮后胎心的緩慢恢復(fù)、雙相減速、變異減速后的心動(dòng)過(guò)速（S），加速在變異減速之前或之后，有時(shí)稱(chēng)為肩峰或尖峰型，并且在減速波谷底波動(dòng)。
減速的特征
晚期減速
l 伴隨宮縮出現(xiàn)的胎心對(duì)稱(chēng)性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)。
l 漸進(jìn)性減慢定義為胎心減速?gòu)拈_(kāi)始出現(xiàn)到最低點(diǎn)的時(shí)間≥30秒。
l 胎心減速的幅度是從減速開(kāi)始到減速的最低點(diǎn)計(jì)算。
l 減速在時(shí)間的延遲表現(xiàn)為胎心減速的最低點(diǎn)發(fā)生在宮縮的最高峰
之后。
l 大部分胎心減速的起始點(diǎn)、最低點(diǎn)及減速恢復(fù)分別落后于在子宮縮開(kāi)始、宮縮高峰及宮縮結(jié)束。
早期減速
l 伴隨宮縮出現(xiàn)的胎心對(duì)稱(chēng)性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)。
l 漸進(jìn)性減慢定義為胎心減速?gòu)拈_(kāi)始出現(xiàn)到最低點(diǎn)的時(shí)間≥30秒。
l 胎心減速的幅度是從減速開(kāi)始到減速的最低點(diǎn)計(jì)算。
l 胎心減速的最低點(diǎn)與宮縮的高峰值同時(shí)出現(xiàn)。
l 大部分的胎心減速起始點(diǎn)、最低點(diǎn)及減速的恢復(fù)分別與宮縮開(kāi)始、宮縮高峰及宮縮結(jié)束相一致。
變異減速
l 表現(xiàn)為胎心的突然減速。
l 胎心突然減慢定義為從胎心減速開(kāi)始到胎心最低點(diǎn)的時(shí)間<30 秒。 胎心減速的幅度是從減速開(kāi)始到減速的最低點(diǎn)計(jì)算。
l 胎心減速的幅度應(yīng)≥15次/分，持續(xù)時(shí)間≥15秒，持續(xù)時(shí)間<2分鐘。
l 當(dāng)變異減速與子宮收縮相關(guān)聯(lián)時(shí)，減速的開(kāi)始、加深及持續(xù)時(shí)間通常隨連續(xù)的宮縮出現(xiàn)而變化。
延長(zhǎng)減速表現(xiàn)為胎心減速低于胎心基線≥15次/分，持續(xù)時(shí)間2～10分鐘。胎心減速持續(xù)時(shí)間≥10分鐘認(rèn)為是胎心基線改變。
正弦胎心圖形是胎心圖的一種特殊類(lèi)型，定義為胎心基線有顯著平滑的正弦波型，周期頻率3～5次/分鐘，持續(xù)時(shí)間≥20分鐘。
減速的計(jì)算
減速程度是根據(jù)每分鐘心跳搏動(dòng)的最低點(diǎn)計(jì)算（排除了瞬間高峰及電子偽像）。減速的持續(xù)時(shí)間是用秒或分鐘計(jì)算從減速開(kāi)始到結(jié)束時(shí)的時(shí)間。加速的計(jì)算與減速的計(jì)算相似。
有些作者建議將胎心減速根據(jù)每分鐘心跳搏動(dòng)減速的深度或絕對(duì)最低點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間去分級(jí)(Chao, 1990; Liston et al., 2007; Parer & Ikeda,2007; Parer, King, Flanders, Fox, & Kilpatrick,2006)。這些分級(jí)系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值需要進(jìn)一步的調(diào)查研究。
反復(fù)性減速定義為在任何一個(gè)20分鐘的監(jiān)護(hù)窗口期內(nèi)減速≥50%的子宮收縮次數(shù)。間歇性減速定義為在任何一個(gè)20分鐘的監(jiān)護(hù)窗口期內(nèi)減速<50%的子宮收縮次數(shù)。
胎監(jiān)圖形解釋的通用意義
在美國(guó)及全世界已經(jīng)發(fā)展及傳播了各種各樣的胎監(jiān)圖型判讀系統(tǒng)。(Liston et al., 2007; Parer& Ikeda, 2007; RCOG, 2001)。任何的判讀系統(tǒng)都必須最大限度的基于現(xiàn)有的證據(jù)（考慮到某些地區(qū)證據(jù)不足）。另外，任何的判讀系統(tǒng)都要簡(jiǎn)單，適用于臨床實(shí)踐。
考慮到胎心搏動(dòng)反應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，并隨時(shí)間變化，胎監(jiān)圖的分類(lèi)模式是動(dòng)態(tài)及瞬態(tài)的，需要頻繁重復(fù)評(píng)估。通常可見(jiàn)到隨時(shí)間變化胎監(jiān)圖從一種類(lèi)型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N類(lèi)型。
胎監(jiān)圖的解釋?xiě)?yīng)該綜合整個(gè)臨床情況，并且當(dāng)次的胎監(jiān)分類(lèi)僅限被評(píng)估的當(dāng)時(shí)。胎心加速的存在（無(wú)論是自發(fā)或誘發(fā)）能夠可靠預(yù)測(cè)沒(méi)有胎兒代謝性酸血癥。然而，胎心加速的缺失卻不能可靠預(yù)測(cè)胎兒存在代謝性酸血癥。有很多方法可以刺激胎心加速（振動(dòng)聲、經(jīng)腹部光線或直接刺激胎兒頭皮）。
胎心中度變異能可靠預(yù)測(cè)評(píng)估的當(dāng)時(shí)沒(méi)有胎兒代謝性酸血癥。單獨(dú)小變異或無(wú)變異不能可靠預(yù)測(cè)胎兒缺氧或代謝性酸血癥的存在。顯著變異（既往稱(chēng)為跳躍式變異）的意義不明。
胎監(jiān)圖形的解釋
基于仔細(xì)回顧目前可用的選擇，建議使用三級(jí)體系對(duì)胎監(jiān)圖形進(jìn)行分類(lèi)（見(jiàn)表 三級(jí)胎監(jiān)解釋體系）。雖然發(fā)展管理計(jì)算有專(zhuān)門(mén)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，一些通用的管理法則也適用于胎監(jiān)分類(lèi)。胎監(jiān)類(lèi)型提供的信息反映當(dāng)時(shí)胎兒的酸堿狀態(tài)，但它不能預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期腦癱的發(fā)生。胎監(jiān)圖形分類(lèi)可以對(duì)胎兒的某一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，但胎監(jiān)圖形可能且會(huì)隨時(shí)改變。胎監(jiān)圖形分類(lèi)可能在臨床情況與管理策略間來(lái)回變動(dòng)。
Ⅰ級(jí)胎監(jiān)是正常的。Ⅰ級(jí)胎監(jiān)強(qiáng)烈地預(yù)測(cè)評(píng)估當(dāng)時(shí)的胎兒酸堿狀況是正常的。可按常規(guī)的臨床操作，不需要特別的處理。
Ⅱ級(jí)胎監(jiān)是不確定的。Ⅱ級(jí)胎監(jiān)不能預(yù)測(cè)胎兒異常的酸堿狀態(tài)，但目前沒(méi)有足夠的證據(jù)將其歸類(lèi)于I級(jí)或Ⅲ級(jí)。Ⅱ級(jí)胎監(jiān)需要評(píng)估和繼續(xù)監(jiān)護(hù)并重新評(píng)估，需要綜合考慮孕婦、胎兒的臨床情況。
Ⅲ級(jí)胎監(jiān)是異常的。Ⅲ級(jí)胎監(jiān)預(yù)示著在進(jìn)行監(jiān)測(cè)的當(dāng)時(shí)胎兒的酸堿狀態(tài)存在異常。Ⅲ級(jí)胎監(jiān)需要及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)當(dāng)時(shí)臨床情況，努力采取迅速的干預(yù)措施以解決異常的胎監(jiān)，包括但并非僅限于此：為孕婦供氧、改變?cè)袐D體位、停止催產(chǎn)、治療母體低血壓等。
三級(jí)胎監(jiān)判讀系統(tǒng)
Ⅰ級(jí)胎監(jiān)
Ⅰ級(jí)胎監(jiān)包括以下所有的特征：
l 基線范圍：110～160次/分
l 胎心基線變異：中度
l 晚期減速或變異減速：不存在
l 早期減速：可有或無(wú)
l 加速：有或無(wú)
Ⅱ級(jí)胎監(jiān)
Ⅱ級(jí)胎監(jiān)包括除去Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)胎監(jiān)的所有其他類(lèi)型的胎監(jiān)。在臨床監(jiān)測(cè)中相當(dāng)一部分的胎監(jiān)是Ⅱ級(jí)胎監(jiān)。Ⅱ級(jí)胎監(jiān)的例子有以下任何一種情況：
基線
l 心動(dòng)過(guò)緩不伴基線變異的消失
l 心動(dòng)過(guò)速
胎心基線變異
l 基線變異減少
l 基線變異消失不伴反復(fù)減速
l 基線顯著變異
加速
l 胎兒受刺激后沒(méi)有產(chǎn)生胎心加速
周期或間歇性減速
l 頻發(fā)變異減速伴有基線中度變異或變異減少
l 延長(zhǎng)減速在2～10分鐘間
l 頻發(fā)晚期減速伴基線中度變異
l 伴有其他特征的變異減速，如恢復(fù)緩慢，“尖峰型”或“雙峰型”
Ⅲ級(jí)胎監(jiān)
有下列任一種情況為Ⅲ級(jí)胎監(jiān)：
l 胎心基線變異消失并伴有以下任一種情況
‐ 頻發(fā)晚期減速
‐ 頻發(fā)變異減速
‐ 心動(dòng)過(guò)緩
l 正弦波圖形
研究建議
自從最后一次專(zhuān)題討論會(huì)后至今沒(méi)有大量關(guān)于胎監(jiān)圖形的研究。由于胎監(jiān)在產(chǎn)科實(shí)踐中的廣泛使用，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)研究去滿(mǎn)足臨床實(shí)踐的需要。優(yōu)先的研究領(lǐng)域應(yīng)包括集中在不確定胎監(jiān)圖形的觀察性研究，包括流行病學(xué)的描述，特殊胎監(jiān)類(lèi)型的發(fā)生率，隨時(shí)間變化的關(guān)系，與臨床相關(guān)的結(jié)局，胎監(jiān)圖形持續(xù)時(shí)間（例如頻發(fā)晚期減速伴變異減少）對(duì)臨床結(jié)局的影響。其他需要進(jìn)一步研究的工作包括宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間對(duì)胎心及臨床結(jié)局的評(píng)價(jià)。研究還需要關(guān)注包括所有相關(guān)人員在內(nèi)關(guān)于胎監(jiān)圖形判讀項(xiàng)目教育的有效性。雖然計(jì)算機(jī)化判讀系統(tǒng)沒(méi)有像預(yù)期的那樣發(fā)展迅速，但是需要對(duì)計(jì)算機(jī)化的判讀結(jié)果與人為判讀結(jié)果的有效性進(jìn)行對(duì)比，包括分析現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料。其他的研究領(lǐng)域包括采用可選用數(shù)字格式開(kāi)發(fā)新的綜合的整合胎監(jiān)圖及結(jié)局的數(shù)據(jù)資料，并研究對(duì)胎監(jiān)圖進(jìn)行補(bǔ)充的技術(shù)有效性，如ST段分析。
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